En l’espèce, un mécanicien atteint d’une affection à l’épaule droite transmet à sa caisse d’assurance maladie une déclaration de maladie professionnelle. S’agissant d’une reconnaissance « hors tableau », le comité régional de reconnaissances des maladies professionnelles, après avis, a reconnu une prise en charge de l’affection au titre de la législation professionnelle.
L’employeur contestant l’opposabilité de la décision, faute d’avis du médecin du travail, a saisi la Cour d’appel d’Amiens. Celle-ci juge que la décision de reconnaissance de maladie professionnelle devait être déclarée inopposable à l’employeur et a ordonné la saisine d’un autre comité.
Ainsi, dans quelle mesure une décision rendue par le comité régional de reconnaissances des maladies professionnelles peut-être déclarée inopposable à l’employeur du salarié ?
En effet, en vertu de l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale, afin de reconnaître l’origine professionnelle de la maladie, la caisse primaire d’assurance maladie peut saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles afin que ce dernier donne un avis motivé. Cette saisine est possible dans deux hypothèses : lorsque les conditions mentionnées au tableau ne sont pas remplies ou lorsque la maladie n’est pas désignée dans un tableau de maladies professionnelles s’il est établi qu’elle a été directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime.
En l’espèce, la Haute Cour va rejeter le pourvoi formé par la caisse d’assurance maladie. Elle rappelle qu’il appartient à la caisse de recueillir et d’instruire tous les éléments nécessaires au dossier.
En effet, la caisse doit constituer un dossier en vertu de l’article D.461-29 du Code de la sécurité sociale, dans lequel doit être recueilli un avis motivé du médecin du travail de l’entreprise où la victime a été employée. Cet avis devant porter sur la maladie et la réalité de l’exposition de celle-ci à un risque professionnel existant dans l’entreprise.
Cet arrêt souligne l’importance de l’avis du médecin du travail dans le processus de reconnaissance de maladie professionnelle. Le médecin du travail de l’entreprise en connaît l’environnement et les risques professionnels découlant de la profession exercée. Ce dernier est le seul légitime à apprécier la réalité de l’exposition à ces risques.
Les juges du fond rappellent que la caisse doit avancer des raisons légitimes à ce manquement. Un arrêt de la deuxième chambre civile en date du 20 juin 2013 (n°12-19.816) énonçait que ce n’est que lorsque la caisse est dans l’impossibilité matérielle d’obtenir l’avis du médecin du travail que le comité régional peut valablement rendre son avis, et continu en précisant que l’avis sera aussi recevable lorsque la caisse démontre qu’elle a tenté d’obtenir l’avis.
En l’espèce l’employeur a valablement communiqué à la caisse les coordonnées du médecin du travail de l’entreprise. La caisse d’assurance maladie ne justifie pas d’avoir tenté d’obtenir cet avis et reconnaît ne pas avoir été dans l’impossibilité de le faire. On ne peut, dans cette affaire, relever l’impossibilité matérielle d’obtenir l’avis du médecin du travail de l’entreprise.
Ainsi, il appartenait donc à la caisse de réclamer l’avis motivé du médecin du travail sur la situation du salarié afin de rendre opposable à l’employeur la reconnaissance de maladie professionnelle.
La décision de prise en charge de la maladie professionnelle déclarée par le salarié en l’absence de motifs légitimes permettant de justifier l’impossibilité d’obtenir l’avis du médecin du travail par la caisse primaire d’assurance maladie, est donc inopposable à l’employeur.
Mélissa ALMEIDA et Sahra BERREZKHAMI